Una obra social se negaría a pagar un tratamiento de fertilización asistida

La Ley de Reproducción Médicamente Asistida Nº 26.862, promulgada por el Congreso de la Nación el 25 de junio de 2013, prevé que las obras sociales y mutuales deben cubrir el 100 por ciento de los tratamientos de fertilización asistida. Igualmente, una pareja realizó una acusación en la que afirmó que su obra social sólo le cubre el 50%, pese a los reiterados reclamos y solicitudes que han hecho.
Hace dos meses comenzaron un tratamiento de baja complejidad, que por lo general tiene un costo que ronda los 10.000 pesos, a diferencia de los de alta complejidad, que en algunos casos superan los 150.000 pesos, como puede ser, por ejemplo, la fecundación in vitro. Al respecto de este tipo de tratamientos, ella destacó que cuando arrancan “empieza un camino que es doloroso y los estudios por lo general son muy invasivos”.
“Yo hice todos los trámites en la obra social, que incluye un formulario hecho por la médica en donde establece que estoy intentando quedar embarazada ya hace dos años. Yo presenté todos los papeles y a los pocos días me respondieron que me iban a cubrir el tratamiento. Me dijeron que me iba a llegar una autorización por mail y con eso yo tenía que ir a comprar la medicación. Luego de esto, llamé a una droguería de Bahía Blanca para hacer el pedido y me dijeron que tenía que pagar el 50%. En ese momento me enteré que tenía la cobertura sólo de la mitad del tratamiento”.

Falta de respuestas

Al investigar y enterarse de que existía una ley que debía cubrirle el 100% de los medicamentos y de todas las intervenciones médicas que debiera hacerse, la pareja acusante volvió a comunicarse con la obra social para hacer el reclamo, a lo que le respondieron que sólo iban a cubrirle la mitad y que el resto debían pagarlo ellos. “Como yo necesitaba comenzar con el tratamiento de manera urgente tuve que pagármelo yo”.
Asimismo, uno de los cuestionamientos más grandes que hacen es el destrato y la falta de explicaciones por parte de las autoridades, afirmando que los llamados fueron varios y que del otro lado del teléfono les decían que “el lunes o martes les damos una respuesta”. “Me tratan muy bien las chicas que atienden el teléfono, pero la respuesta nunca llegó, nunca me llamaron y nunca me dijeron la postura que tienen respecto a mi caso”, explicó.

Precisiones de la ley

Si bien a la pareja le dijeron en varias oportunidades que “en la ley hay aspectos que no están regulados y que no están del todo claros”, la normativa es sumamente clara. Precisamente, el Artículo Nº8 establece que “quedan obligados a brindar cobertura (…) los agentes del sistema nacional del seguro de salud, las entidades de medicina prepaga (…) y todos aquellos agentes que brinden servicios médico asistenciales independientemente de la forma jurídica que posean”.
Cabe aclarar que el año pasado se sumó a esta ley un nuevo decreto que regula los límites de edad para los tratamientos de fertilización asistida. En el mismo se estipula que las mujeres recibirán asistencia gratuita hasta los 44 años en caso de que usen óvulos propios y hasta 56 para las que utilicen óvulos ajenos. Igualmente, los medicamentos tienen que ser cubiertos en un 100% sin importar la edad de la paciente.
Asimismo, desde el Ministerio de Salud de la Nación, explicaron que “la cobertura garantizada en la reglamentación se basa en los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con un enfoque integral e interdisciplinario del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos, las terapias de apoyo y las técnicas de reproducción médicamente asistida de baja y de alta complejidad”.

Suma de complicaciones

Otro de los puntos en los que se basó la acusación de esta pareja fue en la falta de empatía y la suma de complicaciones que viven desde que decidieron comenzar un tratamiento de estas características. Además del proceso emocional de decidir empezar a realizarse una intervención médica para poder concretar un embarazo, tienen que lidiar con la falta de respuestas y de consideración por parte de la obra social. “La ley es muy clara. Una no tendría que estar pasando por esto. Emocionalmente ya es duro el tratamiento y una mujer no tendría que pasar, además, de lidiar con una prepaga”, precisó.
Igualmente, tanto ella, como el afirmaron que cuando terminen con este proceso de quejas y protestas contra la prestadora de salud no van a iniciar acciones legales contra la misma. Al ser consultados justamente por ese tema, fueron determinantes y dijeron que “no es la intención” iniciar un nuevo proceso que podría tornarse engorroso.

“Un gran paso”

Por su parte, Laura Ponte (MP: 3450), ginecóloga especialista en medicina reproductiva, aseguró que el tema en cuestión “es muy amplio. Todo comenzó desde que se promulgó la ley (de reproducción médicamente asistida. Es un camino que no está totalmente coordinado todavía”. “Esto fue un gran paso porque había gente que no tenía forma de acceder a un tratamiento de baja o alta complejidad y ahora puede, por lo que considero que la ley es positiva. Igualmente, en sus comienzos establecía cumplir todos los tratamientos a todo el mundo, por lo que se veía venir que iba a ser inviable”, remarcó la especialista.
Al referirse puntualmente a la cobertura de las obras sociales en estas circunstancias, Ponte detalló que “todas las coberturas médicas han tenido diferentes procesos que nosotros vemos desde afuera. Los médicos decimos que es lo que corresponde hacer y después la obra social determina qué cubre y cómo lo cubre”

“Generalmente se terminan cumpliendo”

Respecto a los casos en los que las obras sociales se niegan a cubrir la totalidad de un tratamiento puntual, Ponte aseguró que “en general se terminan cumpliendo”. “A veces hay desconocimiento de quien recibe el reclamo y cuando lo ve quien corresponde dice que está mal y que hay que cubrir el 100%”, aseveró.
Asimismo, la especialista sostuvo que en la etapa donde se realizan todos los estudios y análisis para poder elaborar un diagnóstico no tienen ningún inconveniente con las obras sociales, sino que comienzan cuando se establece un tratamiento y el paciente va con su orden a la obra social para pedir la cobertura. “Las obras sociales deberían cubrir el 100%, es lo que dice la ley”, afirmó.
Otro de los aspectos en los que se expresó fue en que a veces las prepagas disponen pagar la totalidad del tratamiento, aunque a veces buscan definir los lugares en los que se deben llevar a cabo, como puede ser un centro médico específico o una ciudad en particular. Esto conlleva gastos para los pacientes que a veces son inviables y les termina saliendo más cara la movilidad que el tratamiento. Por ejemplo, si a una persona de Puerto Madryn le dicen que el tratamiento va a ser gratuito, pero en una clínica de Buenos Aires y que tiene que permanecer allí durante un mes, entre pasajes, hospedaje y demás gastos termina gastando un monto considerable de dinero.